01 背景

成人创伤性颅骨缺损（以下简称：颅骨缺损）是由于凹陷性粉碎性颅骨骨折、开放性颅脑损伤、重型闭合性颅脑创伤合并难治性颅高压而行去骨瓣减压术等所致。较大范围的颅骨缺损患者因大气压使局部头皮下陷，可导致颅内压失衡、脑组织移位以及大脑半球血流量减少和脑脊液循环紊乱，从而引起一系列的临床表现，主要包括：头痛、眩晕、易激惹、癫痫、无其他原因可解释的不适感和各种精神障碍。颅骨成形术不但能够修复颅骨缺损、恢复患者的头颅外貌和保护功能，还能有效地恢复正常脑脊液动力学和大脑皮质血流灌注，有利于减少颅内并发症，有助于患者的神经功能恢复。

2016年，中华神经外科杂志发表《创伤性颅骨缺损成形术中国专家共识》，其中明确了颅骨缺损成形术的手术指征：颅骨缺损直径＞３cm、颅骨缺损有碍美观、颅骨缺损有相关的临床症状者，如头晕、头痛等症状或心理负担影响生活与工作；而颅骨缺损成形术的手术时机则提到如无手术禁忌证，在病情允许的情况下，提倡早期行颅骨成形术。2018年由世界神经外科学会联盟发表的《颅脑创伤后颅骨成形术专家共识》，其中也提到早期和晚期修补的定义是完全人为的，但这种划分至少有助于临床上对标目的和研究的需求，颅骨成形可能改善神经功能，早期颅骨成形能够进一步加强这种效果。部分患者颅骨缺损成形术后都会产生一些并发症，其中常见有：头皮下积液、切口或颅内感染、骨吸收、颅内出血、脑脊液漏、癫痫和皮瓣坏死等，这些术后并发症通常是多因素造成，包括患者因素、手术操作因素以及术后护理因素等，其中患者因素则包括年龄、基础病等，手术操作因素包括颅骨缺损面积、术中临床操作技巧等，术后护理因素则包括术后感染控制、有无定期复查随访等。因此需术前充分评估，把握最佳回植窗，同时提升手术操作技巧，以及注意术后护理对颅骨缺损成形术后并发症预防尤其重要。

02 还纳管理

术前评估颅骨缺损成形术术前充分准备，根据必要的影像学检查资料，制定设计出准确周密的手术方案和策略。术前根据CT影像，若发现脑室扩张，可在回植当天释放脑脊液来满足术中骨瓣还纳条件。如果头皮凹陷厉害，多是由一期去骨瓣和二期回植间隔过长导致，在二期行回植术时，可于帽状腱膜下注射生理盐水（因盐水张力作用而钝性分离，大大减少硬脑膜损伤概率，同时可减少出血）。另外，通过体位调节也可调整骨窗状态，如：术前1～3d采用平卧位，加强静脉注射渗透剂，可使骨窗处头皮瓣平骨缘。另有研究表明，术前半小时抗生素预防，可显著降低术后的感染风险。

术中管理术中严格按照无菌操作，沿原切口入路，尽量减少电刀使用，尽可能减少因切口血供差而导致愈合不良、感染等发生，以手术刀分离为主，避免对患者局部分离组织产生热损伤。头皮萎缩和头皮变薄的患者尽量少用或不用电刀，采用手术刀锐性分离。术中适度止血，用双极点状精确止血，建议小血管功率使用6W左右，大血管功率使用12W左右，每次电凝时间为0.5秒，建议间断电凝，能有效防止镊子与组织或焦痂的粘连。

分离硬膜时，避免过度碳化硬膜上血管，如果发生硬膜破损则需严密修补。术中需彻底仔细分离骨窗边缘，显露颅骨缺损周边正常颅骨，适当分离骨窗边缘增生软组织。分离颞肌时尽量避免使用单极电刀，避免颞肌电灼损伤血供减少而萎缩。使用电刀和双极电凝时以生理盐水间断冲洗，目的是保持组织潮湿无张力，减少热损伤。暴露骨窗后，若脑组织膨出厉害，首先抬高体位，然后应用渗透剂滴注，如果效果不明显，可释放蛛网膜下腔脑脊液，若还是不明显，则采用脑室穿刺引流释放脑脊液，或者行脑室腹腔分流。

术中自体颅骨骨瓣打孔时，孔径过大、数量过多会增加骨吸收的概率。在对硬膜进行多点悬吊时，应使用不可吸收缝线，需确保骨瓣中央的脑膜区域适当悬吊，预防血液渗出大于吸收而导致硬膜塌陷，最终形成积液，压迫患者脑组织造成继发性伤害。术中勤用双氧水或生理盐水冲洗术区有助于预防术后感染。

骨瓣还纳后，需进行颞肌复位重建，恢复其解剖结构。颞肌与帽状腱膜缝合线采用不可吸收缝线，避免出现颞肌挛缩，如果颞肌固定前出现挛缩，垂直于牵拉力的方向间断划开颞肌筋膜，以达到部分松解减张的效果。缝合完皮下筋膜层时，用注射器吸入生理盐水，通过引流管注射三到四管于皮下，清洗预防感染，再负压抽吸包扎，预防术后积液。术后常规给予抗癫痫药物预防癫痫发作，及应用抗生素以预防感染。

03 术后建议

拆线一个月后方能洗头，保持手术部位的皮肤清洁卫生，勿抓破修补部位皮肤防止感染，避免外力撞击颅骨修补处。合理安排休息时间，生活应有规律，循序渐进地进行肢体功能锻炼，可适当参加一些力所能及的劳动。进食富含高蛋白、维生素及粗纤维饮食，避免辛辣刺激性食物，禁烟酒、咖啡、浓茶，以促进颅骨的生长愈合。癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。

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